טיפול בדיכאון

מהו דיכאון?

דיכאון הוא מצב נפשי שמתאפיין בירידה במצב הרוח, עצבות, יאוש, ירידה במוטיבציה, בכוחות וביכולות. כאשר אלה נמשכים לאורך זמן, או מופיעים בעוצמה חזקה, או כאשר משתבש את התפקוד היומיומי והחברתי של האדם, מדובר במצב הדורש טיפול בדיכאון.

דיכאון קליני, שאיננו דיכאון חולף או דיכאון קל, הוא הפרעה נפשית שההתמודדות עמה קשה ביותר. על פי המקובל, דרושים לפחות שבועיים של ירידה קשה במצב הרוח לצורך הגדרת דיכאון, ותחילת תהליך של טיפול בדיכאון

אנשים מדוכאים חווים רגשות שליליים לרוב, בין אם כלפי עצמם (מרגישים שאינם בני אדם בעלי ערך) ובין אם כלפי אחרים (סבורים שהזולת לא אוהב אותם ולא מעוניין בקרבתם).

טיפול בדיכאון:

מחקרים מוכיחים כי הגישה הטיפולית היעילה ביותר לטיפול בדיכאון היא טיפול התנהגותי קוגניטיבי.

ברמת דיכאון חמורה ולפעמים גם בינונית, חשוב לשלב טיפול תרופתי עם הטיפול ההתנהגותי קוגיניטיבי

שאלון להערכת רמת הדיכאון:

שאלון לבחינת רמת הדיכאון (לפי בק) נועד להעריך את רמת הדיכאון הגורמים לדיכאון.

במהלך הטיפול, מטופל ממלא שאלון זה בזמנים שונים, בכדי לבחור את  השיפור במצב הדיכאון.

אתם מוזמנים למלא שאלון זה ואם אתם מקבלים ציון שלפיו אתם ב"דיכאון", אתם מוזמנים להתקשר ולעשות את הצעד הראשון כדי לעזור לעצמכם לצאת מהדיכאון.

טיפול בדיכאון- קריאה מומלצת:  "בוחרים להרגיש טוב" מאת ד"ר דייויד ד. בארנס (הוצ' פסגות).

טיפול בדיכאון- מקרה לדוגמא:

רובי (שם בדוי) בן 30, רווק, לוקה בדיכאון ונמצא בתקופת לימודים. הוא גם שותה הרבה אלכוהול ולמרות שנגמל בעבר, פרק זה עדיין לא מאחוריו ומדי פעם הוא נוהג לשתות. במצבים כאלה הטיפול    התרופתי שלו מופסק ולכן אינו מאוזן תרופתית. רובי ישן הרבה. כשאינו ישן, את זמנו החופשי הוא מעביר בצפייה בסרטים, קריאת ספרים. בסופי שבוע הוא גם נוהג לשתות מדי פעם. לרובי יש בעיות בזיכרון, בריכוז ובשליפת מידע. פעמים רבות הוא משיב כי אינו זוכר פרטים, או כי אינו יכול להשיב על שאלות הדורשות התעמקות. לרובי אין חברים. הוריו אינם מהווים סביבה תומכת. אם כבר, הם מערערים את מעט האמונה שעוד יש לו בעצמו ומחלישים אותו.

רובי מאמץ עיוותי חשיבה רבים: הכל או לא כלום, הכללה מוגזמת, פילטר שכלי, פסילת החיובי, מסקנות מוטעות – ניבוי העתיד, העצמה ומיזעור. כל אלה מביאים אותו להיות פאסיבי מאוד.

עיוותי חשיבה שזוהו אצל רובי/ היבט קוגניטיבי:

• הכל או לא כלום: הסתכלות של שחור או לבן תוך התעלמות או התכחשות למצבי ביניים. לדוגמא: רובי עושה פעילות גופנית לעיתים רחוקות. כשעולה בו רצון לבצע זאת, הוא בדרך כלל לא מגיע לביצוע מתוך מחשבה שאין טעם בפעילות גופנית חד פעמית שאין לה המשך אינטנסיבי.

• הכללה מוגזמת: לדוגמא: בשנים האחרונות רובי לא סיים קורסים שהתחיל בהם (3 פעמים) ומזה הוא מכליל כי הוא לא מצליח לסיים שום דבר שהוא מתחיל בו (בעוד שהיו קורסים שהצליח לסיים).

• פילטר שכלי: היתפסות לפרטים שליליים ופרשנות המצב כולו כשלילי על פיהם. לדוגמא: רובי יודע שיש לו בעיה נפשית ומאמין כי לא יהיה סיכוי שיימצא עבודה בגלל זה, למרות שיש לו יכולות וכישורים בתחום.

• פסילת החיובי: הפיכת חוויות ניטרליות או חיוביות לחוויות שליליות. לדוגמא: רובי מתקשה להגיע ללימודים 1-2 פעמים בשבוע אך בשאר הימים הוא מגיע ויותר מקרים גם מתפקד היטב. הוא זוכר בדרך כלל רק את הפעמים שאינו מגיע או את המצבים בהם קשה לו להתרכז.

• מסקנות מוטעות – ניבוי העתיד: ברגעים מסוימים, רובי מאמין ביכולותיו המקצועיות, אך נוכח המצב בו יש ימים שקשה לו לתפקד, הוא מאמין כי לא יוכל להחזיק מעמד בשום מקום עבודה.

• העצמה ומיזעור: ניפוח עוצמתם של טעויות או חסרונות ומיזעור משמעות היתרונות. לדוגמא: רובי יכול להתקשות בלימודים בפיתרון תרגיל מסוים ולהסיק מכך שמה שיש לו להציע הוא מאוד מוגבל ולא אטרקטיבי, בעוד שמדובר בתרגיל שאינו כה משמעותי.

רובי פועל לפי אמונת יסוד אוטומטית כי אמנם יש לו רצון ומוטיבציה, אך אין לו יכולת להצליח בתוכניותיו. אלה מביאים אותו לחוש תסכול וייאוש מהחיים. רובי לא מאמין כי יש לו יכולת אמיתי לשנות את מצבו ומיקוד השליטה שלו חיצוני (Dobson, 2001).

במבחן דיכאון של ברנס שנערך בתחילת הטיפול, רובי קיבל דירוג של  40 (מתוך 100).

בתום אבחון המצב הקיים, סיכמתי עם רובי את הבעיות שהעלה כמלוות אותו:

• להתחיל לעשות ולא רק לחשוב על לעשות. רובי מתאר ומדווח על תפקוד לקוי. 

• לעיתים קרובות (1-2 פעמים בממוצע בשבוע) יש לו קושי לקום בבוקר ולהיות אקטיבי. פעמים רבות בלימודים הוא לא מרוכז... 

• חוסר יכולת לסיים דברים שמתחיל בהם 

• תחושת כישלון - חוסר בטחון עצמי ותחושת אכזבה מתמדת מעצמו ומיכולותיו - חוסר אמונה ביכולתו להשיג הישגים 

• דיכאון המלווה גם במחשבות התאבדות (ללא כוונת ביצוע) 

• להיות מסוגל לראות גם דברים טובים כשהמצב בסך הכל רע

• היעדר חברים/קושי ביצירת קשרים חברתיים

• התמכרות לאלכוהול

• זהות מינית לא ברורה

הבעיות השונות שהועלו על ידי רובי קשורות זו בזו.

מיקוד הבעיה לטיפול:

כדי להתמקד, ביקשתי מרובי לקחת את רשימת הבעיות הנ"ל שהעלה ולבחור מהן בעיה אחת בה נתמקד. רובי ביקש להתמקד בשיפור היכולת לראות גם דברים טובים כשהמצב בסך הכל רע.

מטרות משנה שהוגדרו לטיפול:

·     שיפור בתחושת הדיכאון, הפסימיות והכישלון

·     ניטרול המחשבה המשתקת כי כל העולם נגדו וכי אין לו נקודות אור

·     הגדלת הסיכוי לעשייה

·     חוסר יכולת לסיים דברים שמתחיל בהם

טיפול בדיכאון - התהליך הטיפולי

הטיפול התמקד באיתגור המחשבות האוטומטיות של רובי, שהביאו אותו לאמץ דימוי עצמי מאוד נמוך ולאבד אמונה ביכולותיו. בוצע תהליך של זיהוי המחשבות האוטומטיות, הלא רציונאליות/לא אופרטיביות, והחלפתם במחשבות ריאליות ומציאותיות יותר. במקביל, רובי למד הרפיה גופנית ולקח על עצמו משימות התנהגויות להפעלת השרירים. אלה הביאו את רובי לשפר את תפיסת הדימוי העצמי שלו, את האמונה ביכולותיו ולשיפור ברמת הדיכאון שלו.

טיפול בדיכאון- התנהלות הטיפול:

הטיפול כלל 15 פגישות. רובי שיתף פעולה. רובי היה מאוד רציני ואחראי. כל דבר הוא לקח ברצינות רבה. גם בעת לימוד תרגילי הרפיה הוא התאמץ כל כך לבצע כל נשימה נכון, עד שהמאמץ שהשקיע בביצוע לא איפשר לו להירגע והיה צריך להרגיע אותו כדי לבצע משימת הרפיה.

לא הרגשתי כי נוצרה מערכת יחסים טיפולית טובה המבוססת על אמון. חשתי כי יש שבריריות במערכת היחסים הטיפולית נוכח חוסר היכולת שלי לסמוך על כך שיגיע לכל פגישה וחוסר נכונות חלקית לשיתוף פעולה כמוסבר לעיל.

במקביל לאלה, רובי נהג לחלוק עמי הגיגים פילוסופיים ופסיכולוגיים אותם שאב מספרים, מטפלים קודמים. הטיפול מול רובי היה אמור להתבסס על טבלאות שהוא ממלא בבית. בפועל, רובי לא עמד במשימה זו ותרץ זאת בכמה אופנים: לא זוכר, אין כוח, מתיש מדי....   שאלות רבות היורדות לעומק הדברים (למשל, בקשת הבהרה על מה הוא חושב או מה הוא מרגיש במצבים של קושי) גררו תשובות של "לא יודע". נוכח מצבו הנפשי, אפשר שבאמת לא הצליח לגייס כוחות כדי להתמקד בשאלה ולהתכנס לתשובה, אך אפשר כי תשובות אלה מביאות לידי ביטוי את חוסר האונים וחוסר הרצון להתגייס לחשיבה ולתגובה.

טיפול התנהגותי קוגניטיבי - קווי פעולה:

• שלב ראשון היה הגדרת הבעיה של רובי, תוך יצירת הקישור בין הבעיה שעומדת במרכז הטיפול לבעיות אחרות שהעלה.

• העצמת ההבדלים בין תפישתו לבין המציאות ע"מ לגרום למוטיבציה. רובי חש שסיום הלימודים שלו עומד בסכנה נוכח חוסר היכולת שלו לסיים דברים שהוא מתחיל בהם, במיוחד לימודים – וזאת על סמך ניסיון העבר מאז חלה. העובדה כי הוא עמד לפני סיום הלימודים כאילו נדחקה. הוא גם לא האמין שהדבר יקרה בפועל.

• אתגור מחשבות אוטומטיות. באופן ספציפי, איתגור התוויות/ההכללות ועיוותי החשיבה שרובי עושה: לדוג': תפיסת עצמו כמי שאף פעם לא מסיים שום דבר. האם זה נכון? האם אף פעם לא סיים קורסים? הרי הוא כן סיים קורסים מסוימים. האם אף פעם לא סיים דברים אחרים, כמו ספר? כן סיים. 

• עדיף מעט על כלום: איתגור עיוות החשיבה של רובי כי אם אי אפשר להתמיד בפעילות מסויימת אז אין טעם לעשותה אפילו קצת (לדוגמא: פעילות גופנית). חשיבה על השאלה האם יש תועלת בפעילות אחת על פני חוסר פעילות בכלל. האם באמת כלום עדיף על קצת אם אי אפשר הכל.... עודדתי את רובי לעשייה ושמנו מטרות כמו: פעילות גופנית לפחות פעם בשבוע, ללכת למעביד פוטנציאלי ולהציג עצמו לפחות פעם בשבוע וכו'.

• אתגור תפיסת המציאות, שנועד להביא את רובי לתפיסת מציאות יותר אובייקטיבית. לדוגמא: רובי הרגיש שהוא כשלון ושהוא נכשל בלימודים. שאלתי אותו אם מקום לימודיו משאיר בתוכנית תלמידים שנכשלים? השיב שלא. ביקשתי שיסביר את הסתירה. השיב שלא ממש נכשל. הציונים נמוכים יחסית לשאר התלמידים בכתה. שאלתי אם יש תלמידים שמקבלים ציונים נמוכים ממנו?השיב שכן.... דיברנו על "עיגון ותיקון" – האופן בו נקודת ההשוואה שלנו קובעת את הפרשנות שאנו נותנים לדברים.... 

• עבודה על תפיסת הערך העצמי: ובי מאמין כי הוא מצליח בלימודים בגלל מזל ובגלל המערכת התומכת. לא בגלל כוחותיו או יכולתו. איתגרתי מחשבות אלה באמצעות תשאול סוקרטי ורובי הגיע למסקנה כי בלי יכולת או כישרון מסויים שיש לו הוא לא יכול היה להצליח בלימודים. אם הוא מצליח בלימודים. במקרים כגון אלה ביקשתי את רובי לתלות שלטים בחדרו עם משפטים כמו: "אני קצת מוכשר", "אני עומד לסיים את הלימודים" כדי שיהוו מענה לתפיסות השליליות שלו את עצמו. פעילות זו נועדה בין השאר להביא להקלה בתחושת הדיכאון שליוותה את רובי בעקבות טעויות החשיבה שלו.

• שיפור האקטיביות והיוזמה ע"י עשייה ההתנהגותית: לימדתי את רובי הרפיה בשיטת ג'ייקובסון. מאחר ורובי מדווח על חוסר אנרגיות וחוסר מוכנות להפעיל את גופו, לימדתי אותו הרפיה גופנית. הרפיה זו שעוסקת בכיווץ ושיחרור השרירים גורמת לו לפעול. רובי מאוד התחבר לגישה זו וביקש במפגשים רבים לתרגל אותה יחד במפגש. במקביל, עודדתי את רובי לבצע פעילות גופנית מול הטלוויזיה או באוטובוס: דחיפת הרגליים החוצה בעוד הידיים מנסות לדחוף אותן אחת אל השניה וכו'. תרגילים אלה נועדו ליצור לו הזרמת אנדרנלין בגוף ולהכניסו למצב אקטיבי במקום הפאסיביות בו היה שרוי קודם לכן.

טיפול בדיכאון - תוצאות:

• רובי הפך פחות מדוכא. ציונים במבחן הדיכאון מראים על מגמת ירידה מתמשכת החל מפגישה חמישית.

• רובי אופטימי יותר באשר ליכולתו להשתלב בשוק העבודה. הוא גם מתרגש לקראת סיום הלימודים כאשר התנסות חיובית זו כבר לא תאפשר לו לתפוס את עצמו ככישלון בכל הקשור ללימודים.

• רובי ממשיך בהרפיות הגופניות ובתרגילי ההתעמלות ה"קטנים" שלא דורשים התארגנות מראש.

• רובי מודע יותר לעיוותי החשיבה שלו ולומד להפעיל ביקורת עצמית ולאתר אותם מבעוד מועד.